| Ａ． |
０．気分はふさいでいない。
１．少し気分がふさぐ。
２．気分がふさぐ。
３．非常に気分がふさぐ。
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| Ｂ． |
０．泣きたいとは思わない。
１．泣きたい気分になるが、実際には泣かない。
２．少し泣けてきた。
３．数分間泣けてしまった。
４．半時間以上泣けてしまった。
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| Ｃ． |
０．不安や心配事はない。
１．ときどき不安になる。
２．かなり不安で心配になる。
３．不安でじっとしていられない。
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| Ｄ． |
０．リラックスしている。
１．少し緊張している。
２．非常に緊張している。
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| Ｅ． |
０．落ち着いている。
１．少し落ち着きがない。
２．非常に落ち着かず、どうしていいのかわからない。
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| Ｆ． |
０．疲れていない。
１．少し元気がない。
２．一日中疲れている。
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| Ｇ． |
０．昨晩は夢を見なかった。
１．昨晩は夢を見た。
２．昨晩は夢で目覚めた。
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| Ｈ． |
０．普段と同じように食欲がある。
１．普段に比べてやや食欲がない。
２．食欲がない。
３．一日中全く食欲がない。
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